■①お名前 ※必須

■②お電話番号 ※必須

■③お相手した女の子

■④今回ご指名を決めたきっかけは何でしたか？ ※必須

■⑤初めてお逢いした際の第一印象はいかがでしたか？

⑤-2　良かった・悪かった

具体的な理由な何ですか？※複数可

■⑥接客キャストの各それぞれのサービスについてをお聞かせ下さい。

■⑦サービスの中でお客様が「受け」で特に興奮・満足されたプレイをお聞かせ下さい。※複数可

⑦-1　上記内容を具体的にお聞かせ下さい。

■⑧サービスの中でお客様が「責め」で特に興奮・満足されたプレイをお聞かせ下さい。※複数可

⑧-1上記内容を具体的にお聞かせ下さい。

■⑨今回のフィニッシュは？

■⑩二回戦のお誘いは御座いましたか？

■⑪発射回数は何回でしたか？

■⑫基本サービスの中で期待以下・ご満足頂けなかったプレイをお聞かせ下さい。※複数可

⑫-1上記内容を具体的にお聞かせ下さい。

■⑬本日お遊び頂きました女性のエチケットに問題があった項目にチェックをお願い致します。※複数可

■⑭今回遊んで頂いた女性を次回指名して遊びたいと思いますか？

■⑮ドライバー・スタッフの電話対応は如何でしたか？ ※必須

■⑯当店を知ったきっかけは何でしたか？(サイト名など) ※必須

■⑰こんなイベントがあったらいいな等のご意見をお聞かせ下さい。

■⑱当店のメルマガにはご登録していらっしゃいますでしょうか。

■⑲お客様ご自身にて性病・STD検査をお受けになったことは御座いますでしょうか。

■⑳お気づきの点があればご記入ください